В____________________районный (городской)
суд____________области (края, республики)
от_______________________________________
(ф.и.о. заявителя)
_________________________________________
(адрес)

Заявление
о возмещении вреда, причиненного в результате
незаконного осуждения

Приговором_____________________________________районного (городского)
народного суда_____________________________________________области (края,
республики) от "___"_____________________________19__ г. я был осужден по
_____________________________ УК РФ к ___________________________________
(указать части, статью) (мера наказания)

Определением судебной коллегии по уголовным делам (постановлением
президиума)_________________________________________областного (краевого)
суда, Верховного Суда___________________________________________________
республики указанный приговор в отношении меня отменен и делопроизводст-
во прекращено, я признан невиновным в совершении преступления.
В результате незаконного осуждения мне причинен материальный вред___
_________________________________________________________________________
(указать суммы: утраченного заработка и
_________________________________________________________________________
других трудовых расходов; выплаченных штрафов; судебных
_________________________________________________________________________
издержек; за оказание юридической помощи)
Кроме того, у меня конфисковано, изъято или арестовано следующее
имущество________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать перечень)

которое подлежит возврату, а в случае отсутствия должна быть возмещена
его стоимость.
Мне причинен и моральный вред, который я оцениваю в сумме___________
________________________________________________________________________.
В соответствии со ст. 1070 ГК РФ

требую:

Возместить мне вред, причиненный в результате незаконного осуждения
в размере___________________________________руб.
Вернуть изъятое мое имущество; в случае его отсутствия возместить
стоимость.

Подпись
Дата